一、江西省科普教育基地申报基本表

申报单位名称：

负责人：

电话：

联系人：

电话：

传真：

电子邮箱：

通信地址：

邮编：

拟申报类型：

主管单位：

推荐单位：

已获得命名的情况（已获称号及命名单位、命名时间）：

申报单位意见：

负责人签字：

（公章）

年   月   日

设区市、省直管试点县（市）科协（省级学会、主管单位或省相关部门）审核意见：

负责人签字：

（公章）

年   月   日

省科协意见：

负责人签字：

（公章）

年   月   日

二、单位基本情况（不超过500字）

三、科普工作总结（含科普设施、队伍、活动、效果等，不超过1000字）

四、其他有关材料（图片、视频等相关材料的目录清单）